اختلالات سیستم ادراری Lower Urinary Tract در بیماری های مغز و اعصاب (مطالعه این مطلب برای پزشکان مناسب است)

ابتدا تصویر زیر را به خاطر بسپارید که بسیار عالی و آموزنده است:

📌 بر حسب محل ضایعه نوع علایم دستگاه ادراری تفاوت می کند.
در ضایعه سوپراپونتاین
detrusor overactivity
در ضایعه نخاعی
derusor overactivity
detrusor_sphincter dyssynergy
و در ضایعه ساکرال و پایینتر(کونوس مدولاریس؛ ریشه های ساکرال کونوس یا اعصاب محیطی)
ضعف عملکرد عضله دتروسور و احتمالا اسفنکتر را می بینیم.

📌 در 38% تا 71% بیماران پارکینسون علایم دستگاه ادراری تحتانی دیده می شود و این شایعترین علایم غیر موتور بیماری است.

📌 در MSA ممکن است علایم ادراری قبل از سایر علایم دیده شوند.
در مراحل اولیه Incontinenceبعلت
detrusor overactivity
وضعف اسفنکتر خارجی است. بتدریج با پیشرفت بیماری تخلیه نشدن کامل مثانه دیده می شود.
در برسی ویدیویی اورودینامیک مردان باز بودن گردن مثانه بعلت دنرواسیون سمپاتیک است و نشانه MSA است.

📌 در 32% تا96% بیماران MS علایم دستگاه ادراری تحتانی وجود دارد و علایم بطور متوسط 6سال بعد از بروز بیماری شروع می شود .
در 10%بیماران علایم در هنگام شروع بیماری وجود دارد و علایم در 90% انها که 10 سال بیمار بوده اند دیده می شود.
علایم ادراری بدلیل ضایعه های نخاع ایجاد می شود وشدت ان با شدت علایم پیرامیدال در اندامهای تحتانی متناسب است.
با توجه به محل ضایعه که نخاع است علایم غالب بیش فعالی عضله دتروسور و عدم هماهنگی دتروسور اسفنکتر است.
در، NMO وADEM هم ک مکانیزم اختلالات ادراری همین است.
البته معمولا در MS اختلال تخلیه ادرار هم وجود دارد.

📌 احتباس ادراری (retension) به دلیل اختلال در انقباض دتروسور یا باز نشدن مناسب اسفنکتر است. داروهایی مانند
opioids
anticholinergics
antimuscarinics
alpha adrenoceptor avonists
می توانند باعث اخلال در دفع ادرار بشوند.

📌 رتانسیون ادرار در خانمهای جوان شایع نیست.
اگر در چنین شکایتی ورک اپ نورولوژیک منفی شد باید به بیماری fowler syndrome شک کنیم.
این یک بیماری اولیه اختلال در ریلکس شدن اسفنمتر ادراری است.
در این بیماران رتانسیون بدون درد ادرار تا حتی بیشتر از یک لیتر بدون داشتن احساس پری مثانه دیده می شود.
با نورومدولاسیون توسط استیمولاتور قابل کاشت در بدن یا تزریق بوتولینوم توکسین قابل درمان هست.

📌 صدمه دستگاه ادراری فوقانی.
با بیش فعالی دتروسور و عدم هماهنگی اسفنکتر فشار داخل مثانه بالا می رود و بتدریج ممکن است ریفلاکس یورترووزیکال هیدرونفروز و حتی نارسایی کلیه بوجود بیاید.
بیماران دچار صدمه ستون فقرات و اسپاینا بیفیدا بیشتر در معرض این خطر هستند
به دلایل ناشناخته این خطر در بیماران دچار بیماریهای اهسته پیشرونده مثل MS پارکینسون و HSP کمتر است.

📌 درمان
storage dysfunction treatment
antimuscarinics
beta 3 receptor agonists
desmopresin
butolinum toxin
tibial neuromodulation

▪️انتی موسکارینی ها:
درمان خط اول مثانه تحریک پذیر هستند. مهار رقابتی رسپتورهای موسکارینی باعث ریلکس شدن دتروسور و کاهش فشار داخل مثانه می شود.
رسپتورهای M2 پراکندگی بیشتری دارند ولی انهاکه بیشتر روی انقباض مثانه دارند رسپتورهای M3 هستند.

داروهای انتی موسکارینی:
oxybutinin
darifenacin
sulifenacin
toltreodin
fesotreodin
propiverin
trospium

▪️عوارض جانبی انتی موسکارینی ها:
خشکی دهان
تاری دید نزدیک (ضعف تطابق)
یبوست
تاکیکاردی
و افزایش حجم باقیانده ادراری است. که این موضوع می تواند پاسخ به درمان را کمتر یا حتی علایم بیمار را تشدید کند.
این داروها می توانند از سد خونی مغزی گذشته و باعث افت هوشیاری و cognition شوند.
می توانند با تاثیر روی اعمال مرکزی استیل کولین باعث اختلال حافظه و توجه بشوند.
حتی ممکن است باعث کاهش فعالیت جسمانی حملات افتادن و حتی اتروفی مغز بشوند.
در تروسپیوم و داریفناسین چون کمتر از سد خونی مغزی عبور می کنند این عوارض کمتر است.

▪️داروی beta 3 receptor agonist.
دارویmirabegron برای درمان مثانه بیش فعال به تازگی مورد تایید FDA قرار گرفته و عوارض جانبی انتی موسکارینی ها را ندارد اما ممکن است عوارض جانبی قلبی مثل تپش قلب؛ افزایش فشار خون و بندرت فیبریلاسیون دهلیزی داشته باشد.
این دارو برای بیماران MS و صدمه ستون فقرات مناسب است.

▪️دسموپرسین
با افزایش بازجذب اب از لوله های ادراری وکاهش تولید ادرار حدو 6ساعت علایم بیمار را تخفیف میدهد و بخصوص برای پلی اوری شبانه مفید است.
ممکن عوارضی مثل هیپوناترمی و اوورلود مایع ایجاد کند.

▪️تزریق سم بوتولینوم
نوعی از ان بنام
onabutolinum toxin A
در درمان مثانه تحریک پذیر وو دترسور بیش فعال مورد استفاده است.
تزریق 200واحد در 20 تا30 نقطه مثانه توسط سیستوسکوپ انجام می شود.

▪️تحریک عصب tibial neuromodulation
با کمک استیمولاتور و تحریک عصب تیبیال در خلف مالیولوس داخلی به مدت 39 دقیقه و در 12 دوره انجام می شود. اثر ان کوتاه مدت است و برای بیماری خفیف تا متوسط استفاده می شود.
این روش عوارض داروهای قبلی را ندارد و برای بیماران سکته مغزی و MS مناسب است.

▪️درمان احتباس ادراری
احتباس ادراری علایم مثانه تحریک پذیر را بیشتر می کند و باعث عدم پاسخ مناسب ان به درمان دارویی می شود.
درمان احتباس ادراری با کاتتریزاسیون متناوب انجام می شود.و اندیکاسیون ان حجم باقیمانده بیشتر از 100 میلی لیتر است.

دکتر رامین امامی

گروه پزشکان متخصص مغز و اعصاب آلفا